口腔健康问卷调查表
填写本调查表的朋友均有机会获得一次免费洁牙的机会，请您如实填写联系方式！

　　姓名： 年龄： 性别： 职业： 收入： 联系方式：

　　　1）您认为保持口腔健康卫生对人们是否重要？ □很重要 □较重要 □一般 □不重要

　　　2）您是否会在饭后漱口？ □一直 □经常 □有时 □从不

　　　3）您一天刷几次牙？ □一次 □ 二次以上 □ 没有 www.qiake.net

　　　4）您是否有蛀牙？有几颗？□ 一颗 □ 二颗以上 □ 没有

　　　5）您平时是否注意保护牙齿？ □注意 □较注意 □一般 □不注意

　　　6）您最想解决那些口腔问题？ □牙垢 □ 口腔溃疡 □ 牙龈出血 □烟渍 □ 口腔异味 □ 牙齿不洁白 □ 牙结石 □ 急性牙龈炎 □ 牙本质敏感 □ 龋齿 □牙菌斑 □牙本质敏感 □牙周炎 □智齿冠周炎 □复关发性口疮

　　　　8）您平均多久去医院检查牙齿？ □三个月 □六个月 □一年 □从不

　　　　9） 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是： □美观 □对日常进食有帮助 □保健牙齿，增强牙齿寿命。

　　　　10）如果您有口腔异味您会选哪些产品来解决？ □漱口水 □口香糖 □口腔清新剂

　　第8日健康连锁服务有限公司

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