膳食营养与健康调查问卷
第一部分：饮食习惯调查

　　一、你是否吃早餐？

　　1.天天吃 2.有时吃 3.很少吃 4.从来不吃

　　二、您的早餐通常在哪里吃？

　　1.家里 2.单位 3.路边小摊 4.基本不吃

　　三、您早餐通常吃什么？

　　1.粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2.饼干、面包、含乳饮料

　　3.方便面、速食品 4.油炸类

　　四、您吃午餐的主要方式是？

　　1.回家吃 2.单位食堂或餐馆点菜 3.带饭 4.快餐

　　五、您吃晚餐的方式是？

　　1.回家吃 2.餐馆吃 3.快餐 4.只吃水果、蔬菜

　　六、您有吃夜宵的习惯吗？

　　1.基本不吃 2.很少吃 3.有时吃 4.天天吃

　　七、您喜欢吃哪些零食？

　　1.坚果类 2.饼干、点心类 3.肉干、鱼干

　　4.果脯类、膨化食品等

　　八、您每天在什么时候吃零食？

　　1.在两餐之间 2.不限时 3.就餐时 4.看电视时吃

　　九、您的饮食口味倾向于？

　　1.清淡 2.偏甜 3.偏咸 4.偏油腻

　　十、您的主食结构是？

　　1.大米白面为主，少量粗粮薯类 2.大米白面、粗粮、薯类三者基本等量

　　3.粗粮、薯类为主，少量大米白面 4.只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

　　十一、您平均每天主食能吃多少？（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）

　　1.5-8两 2.8-10两 3.2-4两 4.2两以下

　　十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦）的次数？

　　1.天天吃 2.每周三次以上 3.每周两次以下 4.基本不吃

　　十三、您每天的粗粮摄入量是多少？

　　1.1-2两 2.2-4两 3.1两以下 4.从来不吃

　　十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？

　　1.天天吃 2.每周三次以上 3.每周两次以下 4.基本不吃

　　十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？

　　1.每天保证30-50克 2.每天10-20克 3.每天10克以下 4.不吃

　　十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、奶酪）的摄入情况是？

　　1.天天吃 2.每周三次以上 3.每周两次以下 4.基本不喝

　　十七、您每天奶类及奶制品的摄入量是？

　　1.每天保证300克 2.每天100-200克 3.每天100克以下 4.不吃

　　十八、您经常吃鸡蛋吗？

　　1.天天吃 2.每周3次以上 3.每周2次以下 4.基本不吃

　　十九、您常吃鸡蛋的哪部分？

　　1.整蛋吃 2.去蛋黄、只吃蛋白 3.去蛋白、只吃蛋黄 4.基本不吃

　　二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？

　　1.天天吃 2.每周三次以上 3.每周两次以下 4.基本不吃

　　二十一、您是素食主义者吗？

　　1.不是，每天都吃些瘦肉和鱼类 2.不是，但每天都有相应的蛋奶的摄入

　　3.不是，喜欢吃肉，尤其肥肉 4.是，完全素食

　　二十二、您吃动物肝脏（肝、肾、胃、肠）的情况？

　　1.基本不吃 2.每月3次以下 3.每周3次以上 4.基本上天天吃

　　二十三、您吃肥肉或荤油的情况？

　　1.基本不吃 2.每周三次以下 3.每周三次以上 4.天天吃

　　二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况？

　　1.天天吃 2.每周三次以上 3.每周三次以下 4.基本不吃

　　二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？

　　1.经常吃，每周4-5次 2.每周2-3次 3.很少吃 4.不吃

　　二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？

　　1.300克以上 2.200-300克 3.100-200克 4.100克以下

　　二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等。

　　1.经常吃 2.每周2-3次 3.很少吃 4.不吃

　　二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少？

　　1.200克 2.100-200克 3.100克以下 4.不吃

　　二十九、您每天吃水果的时间？

　　1.两餐之间 2.餐后即吃 3.餐前吃 4.很少吃或不吃

　　三十、您每天喝水量大约是多少？

　　1.1000-1500毫升 2.500-1000毫升 3.1500毫升以上 4.500毫升以下

　　三十一、您的长期饮用水是哪一种？

　　1.矿泉水 2.自来水（白开水） 3.茶水 4.纯净水

　　三十二、您饮用水的的习惯是？

　　1.在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水。

　　2.没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水。

　　3.饮水没有规律。

　　4.只有感到口渴的时候，才饮水。

　　三十三、您常喝的饮料是哪一种？

　　1.纯果汁 2.无碳酸含糖饮料 3.咖啡 4.碳酸饮料

　　三十四、你有喝汤或者喝粥的习惯吗？

　　1.餐餐都喝 2.每天一次 3.每周三次以上 4.每周两次以下

　　三十五、您通常喝汤或粥的时间？

　　1.饭前喝 2.边吃饭边喝 3.很少喝 4.饭后喝

　　三十六、您有注意每日食盐的用量吗？用量是多少？

　　1.有，3-6克 2.有，3克以下 3.没有，随口味添加 4.有，10克以上

　　三十七、您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？

　　1.有，25-30克 2.有，25克以下 3.有，30克以上

　　4.没有，随口味添加

　　三十八、您家的常用油是？

　　1.色拉油、调和油 2.不固定

　　3.菜籽油、大豆油等植物油为主 4.猪油或牛油等动物油为主

　　三十九、您家做菜常用的烹饪方式是？

　　1.凉拌、清蒸 2.快炒 3.煮、炖、焖 4.油炸

　　四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗？

　　1.没有，从不吃腌制或油炸食品 2.偶尔吃腌制或油炸食品

　　3.经常吃腌制或油炸食品 4.几乎天天吃

　　第二部分：行为习惯调查

　　一、您是烟民吗？

　　1.不是，从不抽烟 2.是，每天抽烟1包以下

　　3.是，每天抽烟1-2包 4.是，每天抽烟2包以上

　　二、您经常醉酒吗？

　　1.基本不喝，喝时也是少量 2.偶尔喝酒，不会醉酒

　　3.经常喝酒，偶尔醉酒 4.经常喝的酩酊大醉。

　　三、您平均每周参加体育活动的时间为？

　　1.天天参加 2.每周3次以上 3.每周3次以下

　　4.基本没有体育活动

　　四、您每天上下班使用的交通工具？

　　1.步行、自行车 2.公共交通工具 3.不固定 4.私家车

　　五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗？

　　1.不处于紧张工作压力下 2.偶尔会有压力

　　3.经常处于紧张、压力状态 4.天天处在高度紧张、压力状态

　　六、您每天工作时间平均为？

　　1.6-8小时 2.8-12小时 3.6小时以下 4.12小时以上

　　七、您每天的睡眠时间为？

　　1.6-8小时 2.8小时以上 3.4-6小时 4.4小时以下

　　八、您经常外出应酬吗？

　　1.偶尔外出应酬 2.从不外出应酬

　　3.经常外出应酬 4.天天外出应酬

　　九、您一日三餐按时进餐吗？

　　1.按时 2.基本按时 3.很难按时 4.不按时

　　十、您每年做几次常规体检？

　　1.每年两次 2.每年一次 3.两年一次 4.基本不做

　　以上每题有四个答案，选择1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得四分。

　　将第一部分饮食情况与第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食习惯评估。

　　第一、二项合计总分数： http://www.qiake.net

　　得分50-70：A级标准——黄金级

　　祝贺你！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯，有高水准的饮食安全与营养方面的知识。

　　得分70-100：B级标准——白银级

　　您有一定的饮食安全与营养知识，有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有提升的地方，以便减少一些常见疾病的发生，使生活达到有序化。

　　得分100-150分：C级标准——青铜级

　　您的饮食和行为习惯很不合理，已经处在亚健康状态，如再不及时调整自己的饮食结构和生活习惯，某些潜在的威胁与疾病会有机可乘，所以您需要关注饮食健康方面的信息，以获取更多的食品安全与营养方面的知识，提高健康意识，注重改变

　　调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体可能已经存在一些常见疾病的危险因素，生活质量有所下降。

　　得分150-200分：D级标准——生铁级

　　很遗憾，您的饮食和行为习惯非常不健康，处在比较严重的亚健康状态，如果不加以改变，饮食与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来，影响您及您的家庭幸福。某些常见疾病可能已经处于萌芽状态，为了您和您的家人的健康与幸福，请您马上对您的饮食方式和行为习惯做出调整，密切关注饮食健康和相关咨询，重新规划、改善现在的饮食和生活状况，提高生活质量。