农村合作医疗问卷调查表
　1.您的受教育程度（ ）

　　A.未受过学校教育 B.小学 C.中学 D.大学 E.更高

　　2.您家收入来源是什么（ ），主要来源是什么（ ）

　　A.种植农作物 B.外出打工 C.个体经营 D.工厂做工 E.养殖家禽 F.其它

　　3您家一年用于基本日常生活的开销是多少（ ）

　　A.收入的一半以上 B.收入的一半 C.低于收入的一半 D.收入的很少一部份

　　4.您家除了基本日常生活的开销外，最大的开销是（ ）

　　A.孩子教育 B.家人生病 C.农用 D.娱乐 E其他

　　5.和过去相比您认为现在看病是否方便（ ）

　　A.方便 B.不方便 C.基本和过去一样

　　6.您对“看病贵”的说法持什么态度（ ）

　　A.的确贵了 B.不贵 C.说不清楚

　　7.在过去的半年中您的家人是否有生病（ ）

　　A.生过小病 B.慢性病 C.大病、重病 D.其它病 E.没有患病

　　8.当您或身边的亲人生病时，您一般会选择到哪看病（ ）

　　A县级以上医院 B. 乡镇卫生院 C.村卫生室 D.私人诊所 E.其他

　　9.您选择此看病地点的原因（ ）

　　A.距离较近 B.价格低 C.其他 生日祝福http://www.qiake.net

　　10.您对“农村合作医疗”了解有多少（ ）

　　A．从来没听过 B.不了解 C.一般 D.很了解

　　11.您及您的亲人是否加入农村合作医疗（ ）

　　A.有加入 B.没有加入

　　12.您对农村合作医疗的满意程度是（ ）

　　A.非常满意 B.基本满意 C.不满意 D.不清楚

　　（作者为重庆邮电大学光电工程学院学生，重庆邮电大学“缘聚东北”社会实践小分队队员。）