临床营养科建设与管理指南讨论稿
随着人类疾病谱的变化以及生命科学技术的进步,临床营养在整个医疗体系中发挥着日益重要的角色。现代临床营养学已被定义为一种营养生命科学和临床相结合的学科，如危重病人体内代谢紊乱的纠正、手术前后病人营养状态的干预和调整、慢性病人疾病发生、进展的干预和治疗等，都可以通过改变某些营养物质的含量或成分来达到目的。

　　2002年由中国营养学会主持，近千名医学专家参加，横跨全国31 个省、自治区、直辖市,采用多阶段分层整群随机抽样方法，包括询问调查、医学体检、实验室检测和膳食调查4 个部分。结果在城市居民能量食物来源构成中,谷类食物仅占48. 5 % ,脂肪供能比高达35. 0 %;农村居民膳食结构趋于合理(61. 4 % vs. 27. 5 %) 。5 岁以下儿童生长迟缓率为14. 3 % ,低体重率为7. 8 %。3～12 岁儿童维生素A 缺乏率为9. 3 %。人群贫血患病率为15. 2 %。人群超重为17. 6 % ,肥胖率为5. 6 %。≥18 岁人群高血压患病率为18. 8 %;糖尿病患病率2. 6 %;高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率依次为2. 9 %、11. 9 %、7. 4 %。高血压知晓率、治疗率、治疗者控制率分别为30. 2 %、24. 7 %、25. 0 %。中国人群的营养与健康状况存在较明显的城乡差异以及年龄别差异。调查结果彰显中国人群的健康面临双重疾病负担。城乡个体营养与健康水平的差异加大了疾病预防控制工作的难度。

　　回顾新中国建国60年来,我国国民的健康和卫生状况得到了明显改善。人口总死亡率从1949 年的20 ‰下降到2003 年的6. 40 ‰;　婴儿死亡率从1949 年的200 ‰左右降到2002 年的29. 2 ‰; 期望寿命从1949 年的35. 0岁升高到2000 年的71. 4岁 。尽管如此,人们并没有摆脱疾病的困扰,反而面临越来越复杂的健康问题。根据2004 年报告的统计数字,WHO 定义的三组病贡献的疾病负担比例,在中国所属的西太区低儿童死亡率且低成人死亡率国家中约为21. 5 %、64. 3 %、14. 2 % 。我们正面临双重疾病负担,如果不能及时采取适当、有力的策略与措施加以应对,我国人口健康的改善将难以再取得巨大的突破。

　　我国人群的营养缺乏谱正逐渐发生变化。随着社会经济的发展,人民生活的改善,蛋白质－热量营养不良问题得到了相对较大的改善。20 世纪90 年代我国基本实现了《九十年代中国儿童发展规划纲要》提出的目标之一,即将5 岁以下儿童低体重患病率从1990 年的21 %降低一半。本次调查结果再次证实了这一成绩。但是,健康的平均水平无法掩盖仍然存在的问题。农村儿童的生长迟缓率和低体重率仍然较高,是城市儿童的2～4 倍;尤其是在四类农村地区,1～5 岁儿童中约1/ 3表现为生长迟缓,1/ 6表现为低体重。与此同时,微量营养素缺乏问题逐渐成为人们的关注焦点。贫血患病率一定程度上反映了人群中的铁缺乏状况。尽管我国人群总体贫血状况已有较大改观,但是就婴儿、老年人、育龄期妇女、孕妇和乳母来说,本次调查得到的贫血患病率依然> 20 %。据此估计,同年龄、性别人群中约一半的人有不同程度的铁缺乏。对于贫困农村的儿童,贫血问题就更加严重,个别地区> 40 % 。维生素A 缺乏是导致发展中国家儿童失明的主要原因。根据WHO 推荐的标准判断我国儿童中维生素A 缺乏流行的严重程度 ,城市儿童属轻度流行(维生素A 缺乏率2 %～10 %) ,农村儿童属中度流行(11 %～19 %) ,贫困农村某些年龄段儿童属重度流行( ≥20 %) 。另有研究显示 ,婴儿的维生素A 缺乏状况可能更为严重。除此之外,我国还有数量可观的维生素A 边缘性缺乏的儿童,城市约占30 % ,农村50 %以上。

　　　　同样不容否认,在我国国民受到传染病威胁的同时,慢性非传染性疾病(NCD) 导致人口70 %以上的死亡和60 %以上的疾病负担。调查了解我国≥18 岁人群高血压、糖尿病和血脂异常的患病情况,形势不容乐观。中老年人中,尤其是城市人群,1/ 3～1/ 2的人患高血压,近1/ 10的人患糖尿病,另有近1/ 10的人为潜在危险人群( IFG) ,近30 %的人有血脂异常。尤其值得一提的是,高血压作为脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素,我国人群的高血压患病率近50年来持续上升。1958 - 1959 年、1979 - 1980 年和1991 年3 次全国高血压抽样调查以及本次调查得到的≥15 岁人群高血压患病粗率依次为5. 1 %、7. 7 %、13. 6 %、17. 6 % ,在进行必要的调整和标化处理后,升高趋势依然存在。根据2000 年我国人口普查资料,估算目前≥18 岁人群中的高血压患者接近1. 7亿,较1991 年估算的≥15 岁高血压患者9000万翻了一番。更令人担忧的是,不到1/ 3的患者知道自己患病,1/ 4的患者接受治疗,1/ 4的治疗者血压得到控制。结果94 %的高血压患者血压没有得到有效地控制。2002 年我国人群高血压、糖尿病、血脂异常的患病率反映的是既往危险因素累积作用的结果。而根据当前人群中NCD 主要危险因素的流行状况,则可预测未来人群疾病负担的走向。

　　　　人民生活水平的显著改善,可以从居民家庭恩格尔系数的降低反映出来,城市居民从1978 年的57. 5 %降到2003 年的37. 1 %;农村居民从1978 年的67. 7 %降到2003 年的45. 6 % 。中国人的膳食结构和饮食行为也在同时发生着深刻的变化。传统的膳食结构以谷类食物为主,特点是低脂肪、低能量密度、高碳水化合物和高膳食纤维。近20 年来,这种好的饮食习惯正在逐渐丢失,居民的谷类(主要是粗粮) 摄入量迅速减少,动物性食物的摄入量急剧增加 。城乡差异明显,但表现出相同的变化趋势。2002 年农村居民膳食结构趋于合理;而城市居民能量食物来源中,谷类仅占48. 5 % ,脂肪供能比高达35. 0 %。1992 年调查时,城市居民的脂肪供能比为28. 4 % , 仅10 年的时间就轻松地突破了WHO推荐的水平( 30 %) 。《中国食物与营养发展纲要(2001 - 2010 年) 》中制定了我国城市居民2010年食物与营养发展目标之一为“脂肪提供的能量占总能量的28 %” 。1971 - 1974 年,美国人的脂肪供能比为36 %,到1999 - 2000 年降到33 %,尽管30 年的努力,依然没能实现30 %的目标水平。我国城市居民目前达到35 %,如果没有切实有效的措施,实现2010年28 %的目标实在不是一件易事。

　　　　1982 年,我国人群中的超重和肥胖还很罕见,分别为6 %和0. 6 % ( 以BMI 25 和30 作为界值) 。自20 世纪90 年代中期起,成人超重与肥胖呈现加快增长趋势。截至2002 年,城市中近2/ 5的中老年人为超重,近1/ 5为肥胖。估计≥18岁人口中,约有2 亿人超重,6000 多万人肥胖。我国人群的超重和肥胖的流行虽仍不及发达国家水平,但增长态势令人担忧。发达国家肥胖开始流行且增长最快的时期就是在其经济高速增长阶段,近50 年来增长趋势都没能得到扭转 。

　　　　NCD 已经开始威胁劳动力人口的健康。而当前我国儿童青少年中超重、肥胖的流行以及迅速增加的趋势,将注定成为10 年后青壮年劳动力人口的重大健康隐患 。尤其是大城市中的男孩,超重及肥胖率达25 %以上。中国地域广大,人口众多,社会经济与卫生事业发展极度不平衡。城市人口面临的营养问题主要是微量营养素缺乏、膳食结构不合理致营养过剩,NCD 是主要的疾病负担。贫困农村人口的蛋白质－热量营养不良问题仍未得到完全解决,微量营养素也严重缺乏。而经济条件较好的农村地区拥有全国一半的人口,则面临着双重疾病负担。从本次调查结果看,中老年人的NCD 患病率随经济发展水平呈现递变趋势;但是在青壮年人群中,这种趋势并不明显。换句话说,除四类农村以外的其他农村地区,青壮年的NCD 患病情况已接近城市人群的水平。令人担忧的是,农村地区现有的卫生资源和卫生服务水平远远不能满足越来越大的需求。中国卫生系统的公平性和效率问题至今没有得到根本的解决。

　　而与此同时，更多的营养创新技术和观念应用到日常的临床营养工作中，在发达国家营养物质与制剂的研究，营养药理学、营养免疫学对营养支持的研究及危害分析关键控制点（HACCP）模式在营养管理方面的应用已日趋成熟，临床营养已经独立发展为一门跨学科的一线临床科室。但是由于多种原因,我国的临床营养发展现况却不容乐观，与发达国家存在巨大差距。

　　我国的临床营养科发展现况:

　　经过多年发展，临床营养在发达国家已得到了普及，可在国内却发展缓慢。除了极个别医院之外，我国大多数医院的营养科室基本不参与临床疾病的干预和治疗。绝大多数二级以下医疗机构均未设立临床营养科。目前较多营养科室的运作模式是：实行一定福利性质的包伙制。医生为病人开具营养会诊单→营养师接到会诊单后检查病人→拟定营养治疗计划送到营养科→食堂根据计划安排每日的治疗饮食和普食。临床营养科由于人员数量、质量水平，科研水平及营养制剂开发能力等原因，对临床疾病的干预和治疗缺乏有力的手段和应有的地位。

　　目前我国临床营养中存在的问题：

　　（1）专业人才储备不足：国内只有少数医科院校有开设营养专业，但由于临床营养科目前不是一线临床科室，对营养专业人才的需求和重视程度不足，造成大量高学历营养专业人才的流失，导致营养科室中具备大学本科以上学历的医学专业人员较少，其中临床营养专科的高学历人才更少。因此医院临床营养科大部分缺乏足够的人力、能力对住院病人进行全面有效的营养状况评价、膳食指导和恢复期管理。同时国内大部分地区二级、一级医院均未设立临床营养科，缺乏专业的临床营养师，致使广大社区慢性病人和正常人群的营养管理和营养指导基本处于空白状态。

　　（2）教学力量薄弱：目前临床营养科的教学多集中在对本科室人员的教育和培训，而对密切接触临床病人的相关临床科室医护人员和社区医生的营养知识教学，乃至对人群的健康教育普及工作基本没有。直接导致了营养专业人才的数量不足和质量低下，无法开展疾病营养干预和治疗的工作。同时临床营养科缺乏全国统一的营养专业人才继续教育和管理体制，各地区营养科医师水平参差不齐，专业人才得不到长期发展的系统培训，间接导致人才流失进一步加重。

　　（3）基础研究缺乏：我国临床营养科大多着重于肠道和静脉营养支持的研究，但对各类疾病尤其是常见多发慢性病的营养干预和治疗的基础研究很少，对于临床实际指导病人的合理营养缺乏理论依据。同时临床营养科室与各医学院校营养专业之间的联系不够密切，不能将其基础营养研究成果应用到临床，导致各医学院校营养专业虽然有科研能力和专业人才，但却不能给临床疾病的营养干预和治疗带来实际效果。

　　（4）营养制剂及相关用品产业的发展缓慢：临床疾病的营养干预和治疗，需要具备专业资格的临床营养师，在特定的营养药房，营养处方具有预防疾病、延缓疾病进展、帮助病人康复的医用食品、保健品乃至药品。但目前临床营养科室使用医院统一的药房，只能处方相关药品，而医用食品、保健品则不能正规处方和销售，直接导致疾病的一级预防工作无法有效进行，同时导致医用食品的研究和开发基本处于无人问津的地步，使临床营养缺乏强有力的手段对疾病进行干预和治疗。

　　（5）跨学科合作较少：临床营养是一个跨学科的科室，负责各相关科室病人的营养评价、膳食指导和管理。但目前国内除少数医院外，大部分营养科室基本不参与临床疾病的干预和治疗。相关临床科室对营养科的需求还停留在膳食科工作和病人配餐的基础上，对临床营养医师的诊疗能力缺乏信心。但另一方面临床医生本身的营养知识水平不足，无法对病人进行营养干预和健康宣教的工作。

　　综上所述，在国民健康意识迅速提高的今天，我国的临床营养工作尚存在许多问题亟待解决,尤其是在专业人才培养、基础研究、营养制剂的规范化生产和营养干预治疗的跨学科合作等方面仍然存在问题，与国外先进的临床营养工作模式有很大差距。卫生行政部门加大对临床营养进行扶持力度；加强专业的临床营养师培养；医院各临床科室进行学科交叉和专业互补更好的配合，不仅是临床工作的需要更是一种必要，只有这样才能与国际临床营养工作模式接轨，推动我国临床营养工作的发展。

　　三级医院临床营养科建设与管理指南（讨论稿）

　　一、 科室的功能和任务：

　　科室统一名称“临床营养科”，是负责对门诊和住院患者进行营养筛查、营养评价、营养相关疾病诊断及治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是：

　　1. 完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。

　　2. 完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养评价、营养诊断工作（各种疾病状态和/或营养不良的评价、实验室诊断）；

　　3. 确立各种疾病的营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开具营养医嘱；

　　4. 实施营养治疗全过程：包括肠外营养、 肠内营养、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、

　　配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。

　　5. 根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性制剂（肠外、肠内营养制剂等）。

　　二、科室执业条件：

　　临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

　　（一）人员配备

　　1． 临床营养科应配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。

　　2． 临床营养科主任应作为本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得执业医师证书或相应医疗专业技术职称。

　　3． 临床营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100~150。

　　4． 营养技师为非医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，但具备临床营养技师资格者，不少于2人。

　　5． 临床营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，接受临床营养学培训，能完成相应工作者。接受医院护理部的管理。

　　6． 膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得大专以上学历，接受过临床营养相关知识的培训。

　　7． 临床营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。

　　8． 临床营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为 1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训。

　　（二）房屋设施与卫生学要求、仪器设备：

　　临床营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，肠外或肠内营养配制室、膳食操作间等。

　　临床营养科室位置应与病区相邻，具有完成相应工作任务必要的建筑面积。临床营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积与床位的比例为不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1，其它工作区域0.5m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，与医疗机构其它科室样式、规格统一。

　　1．营养门诊：设于医院门诊区域，有相对专用房间，配备营养门诊必要的设施用品，如计算机及相应营养软件、营养代谢分析设备、身高体重计、皮褶厚度计、测量软尺等。

　　2． 肠外营养配制室的建筑要求：分前处理间、更衣间、摆药准备间、配制间。其中配制间为层流净化间，室内墙壁为防菌涂层或预成型材料，地面耐磨、防滑、抗菌、防静电。肠外营养配制室应配备相应工作设备，包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）。

　　3. 肠内营养配制室：与膳食操作间临近，建筑面积不低于60 m2，分为刷洗间、消毒间、配制间、制熟间及发放区。其中配制间为层流净化间，室内墙壁为防菌涂层预成型材料，地面耐磨、防滑、抗菌、防静电。肠内营养配制室应配备相应工作条件设备，包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、净化工作台、微波炉、电磁炉、冰箱、操作台、药品柜、蒸锅、清洗消毒设备、计量仪器及各种配制容器。

　　4. 膳食操作间建筑面积与医院床位相适应，分准备间、普通间、治疗间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅。符合卫生、防火要求，排水系统完善，室内不得有明沟，有通往病区的封闭的送餐专用通道。临床营养科膳食操作间按操作区配备基本使用设备，包括食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，治疗间配备天平等计量仪器。

　　5．其他相应办公房屋及配套房间包括办公室、更衣间、淋浴间等。

　　三、基本工作范畴：

　　1． 负责门诊和住院患者营养筛查、营养评价、营养诊断和营养治疗（包括肠外营养、肠内营养、治疗膳食和基本膳食的工作）。

　　2． 负责营养治疗相关的实验室及临床指标检测，为营养评价、营养诊断和营养治疗提供依据。检测方法符合标准操作规程和质量控制标准。检测报告规范，建立检验结果和质量控制记录档案。根据临床营养学的发展状况，逐步开展各项营养检测收费检查项目。

　　3． 制定全院肠外营养治疗方案（要求治疗方案个体化，并根据病情每日进行营养医嘱调整）及肠外营养液配制工作，配制时应严格执行查对制度和无菌操作制度。严格掌握操作规程、药物相容性和配伍禁忌。

　　4． 实施肠内营养治疗病人的诊查、制定肠内营养治疗方案（要求治疗方案个体化，并根据病情每日进行营养医嘱调整）及肠内营养液配制工作，配制时遵守操作规程。

　　5． 负责引进及采购、使用及管理由专业委员会审核认证的非药品类营养制剂。

　　6． 膳食操作间负责按照膳食医嘱完成住院患者治疗膳食和基本膳食的预约、统计、配备、制作等工作，并运送至病人床前。

　　7． 负责由专业委员会指定的各类工作人员的培训及实习工作。

　　四、业务管理：

　　1． 临床营养科工作以患者营养治疗为重点，独立设置，面向全院开展工作。

　　2． 临床营养科工作由医疗机构的医政部门管理。医院应不断加强临床营养科的规范化建设和管理，落实临床营养工作路径，确保医院临床营养工作顺利完成。

　　3． 临床营养科主任全面负责科室医疗管理工作和质量控制，护士长和膳食操作间管理员协助科主任做好相应的管理工作。

　　五、质量控制：

　　临床营养科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。临床营养科应加强质量控制和管理，指定专人负责医疗质量和安全管理。

　　医院应加强对临床营养科的医疗质量管理与评价，各职能部门（医疗、护理、医院感染、安全等）应履行日常监管职能。

　　1． 建立科室及各功能区域工作制度。主要包括：

　　① 查房、会诊制度 临床营养科实行住院患者三级查房制度，遵守卫生行政部门及医疗机构会诊的相关规定。书写营养病历及相关医疗文件。建立交接班制度。

　　② 各功能区域工作制度 包括营养门诊工作制度、肠外内营养配制室工作制度、膳食操作间工作制度。

　　③ 住院患者的医院膳食实行预约、分发、送餐工作制度和餐前检查（住院患者医院膳食的种类、质量应由营养师检查确认后方可送至病区）制度。

　　2． 建立完整的医院膳食医嘱执行制度 住院患者饮食医嘱由负责医师开具，医嘱护士执行，膳食医嘱与所患疾病诊断相符。医院膳食由膳食操作间遵照医嘱制作，送至患者床前、冬季注意保温。

　　3． 其它相关制度：

　　① 财务管理制度：依照医院相关财务制度管理。其中包括完善的帐目管理、登记、盘存、审计、库房管理等制度。建立成本核算制度。

　　② 卫生管理制度：依照卫生部门相关制度管理。工作人员健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度、卫生检查制度等。

　　③ 医院感染管理制度：包括餐具消毒细菌培养制度、工作区空气细菌培养制度。重点为无菌操作制度和交叉感染的预防。

　　4． 建立仪器设备维修维护制度，专人负责，保持仪器设备随时正常使用，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。

　　5． 建立工作人员培训、考核制度，保证医护人员和工作人员具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。

　　6． 建立各岗工作流程和操作规范。

　　六、院内安全管理

　　1． 医疗安全制度：严格执行查房、门诊、会诊等工作制度，医疗文件书写规范，执业医师、护士在执业范围内开展工作。接受医院医政管理部门的检查。

　　2． 食品安全制度：包括环境卫生、个人卫生、食品卫生制度。建立食物中毒紧急预案。接受卫生监督部门的监督。 生日祝福http://www.qiake.net/

　　3． 临床营养科要建立医院感染管理制度，加强医院感染管理，严格执行卫生规范和肠外、肠内营养液配制的无菌操作，建立医院感染管理档案，接受医院感染管理部门的检查。

　　4． 营养学科整体布局应使医疗区域、膳食操作间和生活辅助用房区域有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。医疗区域和膳食操作间要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。工作区域应控制非本科室工作人员特别是非医务人员的进入。具备足够的洗手设施和消毒装置。

　　5． 建立医用材料的管理制度，医用耗材管理使用有规范、有记录。

　　6． 化学试剂和危险品管理制度：接受医院安全部门的检查。

　　7． 防火、防盗管理：重点加强防火工作，接受医院安全部门的检查。

　　8． 加强医疗机构工作人员医德建设和行为规范，接受医院医风建设部门的检查。

　　七、监督管理

　　1． 卫生行政部门和中国医师协会营养医师专业委员会提出行业相关管理标准并实施行业监督管理。

　　2． 医疗机构应当配合卫生行政部门和中国医师协会营养医师专业委员会开展对临床营养科的检查和指导，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

　　中国医师协会营养医师专业委员会

　　2009.3.13

　　附件 临床营养科工作人员基本技能要求

　　一、 临床营养医师

　　1． 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

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