您好，该问卷旨在调查城镇居民饮用水的安全状况以及终端净水机的市场需求状况，希望您可以抽出点时间帮我们填写一份问卷，把您的真实想法告诉我们，以便我们更好的为您的健康生活提供服务！谢谢您的参与，祝您生活愉快! 万事如意！

　　您 的 姓 名：_________________________ 联系方式：_______________________

　　您的家庭住址：________________________

　　调查内容 （请在相应的选项上打钩）

　　1、水质检测器是否领取

　　A、未领取 B、已领取

　　2、一周时间检测器污染状况

　　A、微黄 B、深黄 C、黄褐色 D、黑色 E、其他

　　３、在没有使用“水质检测器”之前，您对您家的自来水水质了解吗？

　　Ａ、了解　　Ｂ、不了解　　　Ｃ、知道不干净，没想到这么脏

　　4、您了解饮用水中的重金属(汞、镉、铅、铬、砷等)对人体的危害吗？

　　A、致癌 B、慢性中毒 C、致突变 D、致畸形 E、没有危害

　　5、您了解饮用水中的余氯会导致哪些疾病发生吗？

　　A、恶性肿瘤、膀胱直肠癌 B、肝、肾病 C、皮肤病 D、不育症 E、胎儿畸形、婴幼儿身体智力发育迟缓 F、不了解

　　6．您认为长期饮用不良水质的水，是否会对您和家人身体造成伤害呢？　

　　Ａ、会的　　　 Ｂ、不会

　　7、您知道为什么用凉开水养鱼鱼会死，浇花花不开吗？

　　A、没有氧气 B、存在重金属和三氯甲烷污染 C、不清楚

　　8、你家的饮用的水是什么水? 生日祝福http://www.qiake.net/

　　A、自来水烧开 B、饮水机+桶装水 C、安装了净水机喝直饮水　　Ｄ、自助打水

　　9、您家使用的桶装水多少钱一吨？

　　Ａ、１００元　　　Ｂ、３００元　　　Ｃ、５００元　　　Ｄ、８００元

　　10、您家购买大桶水的费用大概一个月的费用是多少？

　　Ａ、３０　　Ｂ、４０　　Ｃ、５０　　Ｄ、６０

　　11、您知道一桶桶装水放置多久会引起细菌大量超标吗？

　　A、3天 B、5-7天 C、7-15天 D、不清楚

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