留守学生调查问卷
亲爱的同学： 你好！本问卷是对留守学生情况的调查，你的观点对我们的研究非常重要，请就实际情况和感受如实填写。本问卷信息仅供研究使用，采用无记名形式，我们绝对对你个人信息保密。谢谢合作！

　　班级： 性别： 时间：

　　一、单选题。（若选择“其他”请注明）

　　1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )

　　A (外)祖父母 B 亲戚 C自己住 D其他人

　　2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )

　　A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有

　　3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )

　　A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄

　　4、你每个月生活费是多少？( )

　　A 少于300 B 300–400 C 400–500 D 500以上

　　5、你( )和父母联系一次。

　　A经常联系 B很少联系 C 从不联系

　　6、你觉得自己的学习成绩好吗？( )

　　A 好 B 一般 C 不好

　　7、平时休闲时间经常（ ）

　　A看书 B上网 C与朋友一起玩 D其他＿＿＿

　　8、你对父母对你的教育方式（ ）

　　A满意 B基本满意 C不满意

　　9、你认为你的脾气好吗? ( )

　　A好 B 不好 C 一般

　　10、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )

　　A 很多 B 一般 C 很少 D 没有

　　11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？( )

　　A 按时 B 基本按时 C不按时 http://www.qiake.net

　　12、当你遇到挫折时，你会（ ）

　　A、闷在心里 B、向他人求助 C、无所谓 D、其他＿＿＿

　　13、当你心里有烦恼时，与家人（ ）交流

　　A、经常 B、有时 C、基本不 D、从不

　　14、父母不在身边，你觉得自己变了吗？( )

　　A 变好了 B 没变 C 变坏了

　　15、你（ ）父母为了工作或其他原因不在你身边。

　　A非常理解 B基本理解 C有点不理解 D非常不理解

　　16、作为留守学生，你觉得你与其他同学相比（ ）

　　A很自卑 B没什么不同 C更独立 D其他＿＿＿

　　17、父母不在你身边，你最大的困惑是什么？你希望得到怎样的帮助？

　　谢谢合作！